診療予約フォーム

診療予約方法

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希望日を決めます

診療日・混雑状況カレンダーよりご希望日を選択します。
※フォーム送信日より、7日後よりご予約が可能です。7日未満のご予約はお受けできません。
※「満」のマークが表示している日はご予約できません。
※状況により予約が埋まってしまう場合もございますので、予めご了承をお願い致します。

予約フォームで申込

ご予約のフォームより、ご希望日(第3希望まで入力可能)をお申し込みください。
送信いただきますと、「仮申し込み」扱いとなります。
正式なご予約受付完了のご連絡は、後日担当よりご連絡を入れさせていただきます。
※フォーム送信後は、仮予約受付のメールが自動で返信されます。
このメールの着信がない場合、何らかのセキュリティーによるブロックが考えられますので、「chiekoyukika.com」で指定受信設定を頂けますようお願い致します。(詳しくはご利用中の携帯電話、スマートフォンの設定をご確認くださいませ)
※状況により、ご希望の日のご予約が難しい場合がございます。
その場合、ご予約ができなかった旨をご連絡いたしますので、必ず受信・確認できるメールアドレスをご入力ください。

ご予約受付完了/来院

スタッフが状況を確認し、正式にご予約を受理致します。
返信メール、もしくはお電話させて頂きますので、お申し込み時には必ずご連絡可能のE-mail及びTELをお知らせください。
ご予約日にご来院をお待ちしております。

ご注意事項
  • 予約受付フォームの送信は24時間受付しておりますが、ご返信に関しては診療日に順次返信を行っております。
    (休診日を除く)3日以上返信がない場合には、何らかのトラブルが考えられます。お手数ではございますが、送信日時と自動返信メールの内容をご確認の上、お電話にてご連絡を頂けますようお願い申し上げます。
  • 診察予定時間の10分前にご来院ください。予約時間に遅れた方は、しばらくお待ち頂く事になりますのでご注意下さい。
  • ご都合が悪くなった場合は、必ずキャンセルして下さい。
  • 診療予定時間は診察開始時間をお約束するものではありません。急患や診察の状況により、順番が前後したり、多少お待ちいただく場合も予想されますのでご了承お願いいたします。
  • 新患の方も予約をすることができますのでご利用ください。

ご予約フォーム

お問い合わせは下記の項目よりご予約のお申し込みをお願い致します。
は必須項目になります。

お名前 
ふりがな
診察券番号
※初診以外の方は、診察番号をご入力ください。
生年月日  西暦
メールアドレス 
日中ご連絡先TEL 
※-(ハイフン)抜きでご入力ください。また、必ずご連絡ができるTELをご入力願います。
住所

-

ご予約希望日(第1希望)  日 
※ご希望日の1週間前が予約の締切日です。繁忙カレンダーで「普」もしくは「少」となっている日付よりお選びください。また、水・土曜日は午後診療のみ、木・日・祝は休診です。
第1希望受診希望時間 
※ご希望の診療時間を選択して下さい。(「いつでも可」にして頂けると予約が入りやすいです)
ご予約希望日(第2希望) 日 
第2希望受診希望時間
※ご希望の診療時間を選択して下さい。(「いつでも可」にして頂けると予約が入りやすいです)
ご予約希望日(第3希望) 日 
第3希望受診希望時間
※ご希望の診療時間を選択して下さい。(「いつでも可」にして頂けると予約が入りやすいです)
診療項目 
※妊婦健診と乳房超音波検診のご予約はお電話にてお願い致します。
症状や受診の理由などを記載下さい